Form Permohonan Keberatan

Untuk penolakan, tidak ditanggapi, tanggapan tidak sesuai, atau melewati batas waktu (Pasal 35).

1. Identitas pemohon

Nama lengkap *

NIK / identitas

No. HP / WA *

Email

Alamat

2. Uraian keberatan

No. permohonan (jika ada)

Alasan keberatan *

Penolakan atas permohonan Tidak ditanggapi Tanggapan tidak sesuai Permohonan tidak dipenuhi Pengenaan biaya tidak wajar Penyampaian melewati batas waktu Alasan lainnya

Uraian keberatan * 0/2000

3. Verifikasi

Kode captcha *

Ketik kode yang tertera (huruf dan angka saja)

Kirim Keberatan